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コラム
コラム～肩関節脱臼②～
2015/10/8
前回に引き続き、肩関節の脱臼についてお話します。
肩関節脱臼には外力による外傷性と非外傷性があります。
肩関節は大きな可動域を持つ反面、その分だけ不安定な状態にあると言えます。
肩関節は骨による支持性が低い分を軟部組織と呼ばれる関節包や靭帯、腱板などによってカバーされていますが、スポーツでの接触や転倒などによる外力が加わると支えきれず脱臼してしまうこともあります。
また、肩関節が脱臼する方向として、前方、後方、下方の3つがありますが、外力による脱臼のほとんどを占めるのが前方への脱臼です。
腕の姿位では、肩関節の外転（体の横から腕を開くような動き）、外旋（腕を親指側へ捻じるような動き）、水平伸展（腕を肩の高さまで上げた状態で背中側へのばす動き）となります。
この理由として、解剖学的に肩関節前方の支持性が低いことが挙げられます。日常での一例では、転倒した際に腕を開き（外転）、伸ばしたまま手をついてしまい、腕が背中にまわる（水平伸展）ような衝撃がかかってしまい、脱臼に至ります。その為、肩甲骨の関節面に対して上腕骨が前方に外れてしまうことから、前方への脱臼が多くなります。
脱臼した際には、関節周囲にある組織の損傷を伴う場合があります。その代表的な例が、Bankart病変とHill-Sachs病変です。
○Bankart病変とは、脱臼時に骨頭が関節窩に衝突し、関節唇の前下方部が剥がれることや、摩耗や欠損することです。
○Hill-Sachs病変とは、脱臼時の骨頭と関節窩の衝突により、骨頭の後外側に陥没骨折が起きることです。
これらの病変をきたすことで、脱臼を整復後も病変部位への外力には弱くなり、脱臼を繰り返してしまうことが多くなります。これを反復性脱臼といいます。脱臼を繰り返すことで更に軽微な力によって脱臼をしやすくなってしまうので、しっかりとした整復や治療が必要となります。
今回は、脱臼が起きる流れや起きた際に生じる事についてお話しさせて頂きました。
次回は、治療について説明させて頂きたいと思います。
コラム～肩関節脱臼①～
2015/10/1
今回は肩関節脱臼についてお話させて頂きます。
肩関節は人体で最も可動域が大きい関節であり、脱臼しやすいとされる部位です。
最初に簡単に肩の構造について説明させて頂きます。
まず、肩関節は5つもの関節から成り立つ複合体であり、これらが協調的に働くことで安定性を保ちつつ自由度の高い肩の動きを可能にしています。
その5つとは、
①肩甲上腕関節
②胸鎖関節
③肩鎖関節
④肩甲胸郭関節
⑤第2肩関節（肩峰下関節） です。
詳しい場所はこちらになります。
そして、実際に脱臼するのは①肩甲上腕関節です。
そもそも脱臼とは関節面同士の適合性が完全に失われたものとされ、自然に整復した状態を亜脱臼といいます。
この肩甲上腕関節を構成する組織には、
①肩甲骨の関節窩と上腕骨頭
②その周囲にある線維性組織である関節唇、関節包靭帯
③さらに②の外周を取り巻く腱板と呼ばれる腱組織 があります。
更にこの組織たちは、静的な安定性と動的な安定性を保つ組織として分類できます。
静的、つまり動かしていない状態での安定性を高めてくれているのは関節唇、関節包、靭帯です。
関節唇とは、その名の通り肩甲骨の臼状の関節面の外周を唇の様に縁取っている組織の事です。この関節唇があることで関節の接触面積が増え、安定性を高めてくれています。
動的、動かしている状態での安定性を高めてくれているのは、主に棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋という筋肉たちです。
この4つは腱板とも呼ばれ、上腕骨を骨の軸に対して回旋させる作用のある筋肉たちです。
この筋肉たちはいろんな方向から上腕骨頭をとりまくように付着しています。
そのため、動作の時に骨頭を関節面に引きつけることで安定性を高めてくれているのです。
また上腕二頭筋も骨頭の動きを制動してくれています。
また、筋肉にはForce coupleと呼ばれる筋肉同士の仲間が存在します。
この仲間である複数の筋肉が協力して働くことで単一の筋肉の負担を減らしてくれています。
肩関節では、体の横から腕を開く外転運動の際に三角筋と棘上筋がForce coupleを形成しています。
この2つは同じ外転の働きをしてくれますが、最初に腕を開いていく際には棘上筋が骨頭を関節面に引きつけ、肩甲骨に対して上腕骨の関節面が滑る動きを助けています。
その上で、筋肉自体が大きく、発揮するパワーも大きい三角筋が外転運動を可能にしてくれているのです。
このように、肩では色々な組織が協調的に働くことで、大きな運動範囲を持ちながらも安定した運動を可能としているのです。
今回は肩関節の解剖についてお話しさせて頂きました。
次回は、実際にどのようにして脱臼が起きるのかを説明させて頂きたいと思います。
コラム～前十字靭帯損傷④～
2015/09/25
今回は手術後の膝前十字靭帯損傷のリハビリテーション(以下：リハビリ)についてお話しします。
手術により、構造的な膝の安定性は獲得出来ました。
しかし、手術したからといって術後すぐには自分が思っているように自由に膝は動いてくれません。
そこで今度は新たに再建された膝を自由に動かせるようにリハビリをして、日常生活に不安なく活動出来るようにし、徐々にスポーツ復帰を目指していきます。
ここではリハビリについて3つに分けてお話ししていきます。
①手術後日常生活に向けて、②スポーツ動作開始に向けて、③競技復帰に向けて
①手術後日常生活に向けて
この時期は手術後の炎症管理をしっかりと行う時期です。
アイシングを行い炎症症状の改善を図ります。
また膝は体重を支える関節です。
炎症に応じて歩行時は松葉杖を利用します。
更に、サポーターを付けて行動してもらいます。
炎症や時期に応じて徐々に可動域を増やしていきます。
しかし、靭帯はまだ身体に馴染んでおらず、曲げ過ぎたり伸ばし過ぎたりすると手術して靭帯を留めた部分や、靭帯が緩んでしまう事があります。
そこで1ヶ月位かけて120°位まで曲げられるようにしていきます。
伸ばしに関しても同じように徐々に伸ばしていきます。
筋力は手術する事で低下してしまいます。
炎症が増強しないように筋力トレーニングしていきます。
②スポーツ動作開始に向けて
2ヶ月程度すると日常生活でのサポーターを外し歩く事は可能になり、徐々に自転車やジョギングが可能になっていきます。
3ヶ月すれば靭帯の強度もより強くなり筋力トレーニングもハーフスクワットやランジなどの動作も開始する事が出来ます。
曲げも140°位は曲げる事が可能になります。
4ヶ月程からダッシュの50～70％の強度で直線を走る事が可能になります。
また、重りを使ったレッグエクステンションも徐々に開始していきます。
③競技復帰に向けて
4～5ヶ月頃から80～90％で走行は可能になります。
曲げる角度も正座を目標に曲げる練習を行っていきます。
またサイドステップやクロスステップなどのステップ動作も徐々に開始します。
怪我をした際に接触せずに動作の中で怪我した場合はこの動作練習が重要になります。
一つずつ動作を確認しながら細かな動作が行えるようにしていきます。
更に軽いジャンプ動作や専門種目の基本動作も開始していきます。
バスケットなら軽いドリブルやシュート、サッカーなら基礎練習などです。
6ヶ月を過ぎた頃にはダッシュが行えるようになっていきます。
動作練習もスピード、強度を上げ、徐々に動作中にボールなどを織り交ぜて専門動作の練習を開始していきます。
ジャンプに関しても連続ジャンプなど強度を高めていきます。
この頃からチームのウォーミングアップに参加したり、強度の低いチーム練習に部分的に復帰していきます。
対人に関しても動作を確認し少しずつ練習を開始していきます。
再発のリスクを減らすためにテーピングやサポーターを巻く事もあります。
7ヶ月以降は復帰に向けてリアクション動作や対人練習を積極的に行っていきます。
チーム練習へは数的優位な局面から数的不利な状況に移行し、少しずつ試合へと復帰していきます。
時期はあくまで目安となりますが、状況によって変更していきます。
復帰後も再発予防のために筋力トレーニングや動作練習をしていく必要があります。
これらに関して当院では術前から競技復帰まで理学療法士がリハビリを行っていきます。
トレーニングセンターも併設しているので、怪我する前の状態に安心して戻れるようお手伝いさせて頂きます。
今回で膝の前十字靭帯損傷に対してのお話は最後になります。
コラム～前十字靭帯損傷③～
2015/09/18
前回は膝の前十字靭帯を損傷してしまった後に行われる再建術についてお話をしました。
今回と次回はリハビリテーション(以下：リハビリ)についてお話しをしていきます。
この怪我は手術した後だけではなく、手術前にも約1ヶ月リハビリを行います。
リハビリを行わないで手術をしてしまうと、手術後の予後が良くありません。
そこで今回は手術前のリハビリについて①炎症症状の改善、②可動域の改善、③筋力の維持向上、④動作の改善を中心に説明をしていきます。
①炎症症状の改善
炎症とは「腫脹(腫れ)」「熱感」「発赤」「疼痛(痛み)」「機能障害」の事を指します。
前十字靭帯損傷をしてしまうと、これらの炎症症状が出現します。
すると膝を動かす事が困難になってしまいます。
この状態で手術してしまうと、手術後も曲げ伸ばしが出来なくなり、再建した靭帯の成熟度が低下してしまうなどの問題が起きます。
その為、手術前に炎症症状を改善する必要があります。
そこで行う事は、RICE処置という事を行ってもらいます。
RICE処置とはなにか…
R：REST安静、I：icing冷却、C：Compression圧迫、E：elevation拳上
単語の頭文字を取ったもので、炎症を改善するには必要不可欠なものです。
方法として、氷嚢やビニール袋に氷を入れて、15～20分前後患部を冷やしてもらいます。
その後、30分程空けて再度またRICE処置を行います。
怪我をした後は何回もこの処置を繰り返して下さい。
しかし、氷が冷た過ぎて凍傷を起こしてしまう事もあります。
利用する際に水を一緒に入れてあげると少し溶けるので凍傷を防ぐ事が出来ます。
・RICE療法：患部にアイスパックの上からバンテージを巻き付け圧迫した状態でなるべく高い位置にします。
②可動域の改善
可動域とは関節が動ける範囲の事です。
炎症が軽減していくと徐々に膝を動かす事が出来るようになってきます。
少しずつ、曲げ伸ばしをして動かしてきます。
前十字靭帯損傷を行い炎症により関節を動かさない期間があると徐々に膝関節は硬くなってきてしまいます。
すると膝関節を支える筋力が弱くなり、動作がスムーズに行えなくなります。
そこで、状態に合わせて徐々に可動域を広げるようリハビリを行っていきます。
・ヒールスライド：無理のない範囲で手などで介助しながら曲げていきます。
③筋力の維持向上
炎症や関節の動きを改善していきつつ今度は筋力を維持向上させていきます。
先にも述べましたが、関節を動かさない事で筋力はどんどん弱くなります。
また、手術をすると必ず筋肉はやせ細り、弱くなってしまいます。
その為、手術前にどれだけ筋力を維持向上させる事が出来るかがポイントになっていきます。
だからといって急にスクワットやジャンプ運動を行ってしまうと、また膝崩れを起こしてしまったり炎症を引き出してしまったりする危険があります。
まずは関節を動かさないで行う運動を行い、徐々に関節を動かしながら行う運動を行っていきます。
そして体重をかけて行う運動へと進んでいきます。
・タオルつぶし：膝の下にタオルを入れ、踵が床から離れないようにしながらタオルを潰すように力を入れます。
④動作の改善
①～③を改善していきながら今度は歩行を中心とした動作の改善を行っていきます。
怪我をしてしまうと身体には防御反応がおこり本来の動きとは異なった動作をしていきます。
時にその動作は患部へストレスのかかる動作となってしまう事があります。
そこで、歩行の練習など動作改善を行っていきます。
以上の内容を中心に手術前にリハビリを行っていきます。
これらは、ただ行うのではなく膝関節に負担がかからないように進めていく事が重要です。
そこで、膝の構造を知った理学療法士の指導の下、関節に過度なストレスがかからないよう一緒に運動を行っていきます。
次回は手術後のリハビリについてお話をしていきます。
コラム～前十字靭帯損傷②～
2015/09/11
前回に引き続き、膝の前十字靭帯損傷についてお話しします。
今回は前十字靭帯損傷の手術についてお話ししたいと思います。
前回もお話ししましたが、前十字靭帯が切れてしまうと膝の安定性が低下してしまいます。
日常生活では階段昇降や方向転換をする時など膝が抜けるような「膝崩れ」という現象が起きる事があります。
またスポーツ選手では競技中にストップやターンなどのステップ動作やジャンプの着地などで「膝崩れ」といった現象が起きてしまう事があります。
この「膝崩れ」を繰り返してしまうと膝の中にある半月板や軟骨を傷つけてしまい、膝の状態がもっと悪くなってしまいます。
そこで、再建術という関節鏡での手術を行います。
当院もこの手術を行い、患者さんの不安を取り除くお手伝いをさせて頂いております。
では、どんな方法で手術を行うのでしょうか。
この手術の場合、傷口は4つです。
お皿の下に2ヶ所、すねの膝近くの内側に1ヶ所、太ももの外側に1ヶ所です。
太ももの傷は大きなものではないので縫う事はしません。
この手術は、自分の腱を使って靭帯を作成していきます。
腱というのは筋肉と骨を繋ぎ合せる非常に強度の高い組織です。
一般的に前ももの大腿四頭筋という筋肉の腱である「膝蓋腱」と裏ももの内側にある筋肉の半腱様筋(場合により薄筋という筋肉も)という筋肉の腱を利用して行う2通りの方法で再建術が行われています。
当院では主に後者の「半腱様筋」を利用した手術を行います。
まずは、膝蓋骨の下に2つの傷口を作成し関節鏡を入れて関節内を確認します。
関節の状態を確認後、今度はすねの内側から半腱様筋を取る作業を行います。
摂取した半腱様筋の長さが足りなかった場合、薄筋という筋肉から腱を取り除きます。
この接種した腱を直径約8～10cmの太さにして移植腱を作成します。
今度はすねの脛骨と太ももの大腿骨に、ドリルを挿入し移植腱を通す通路を作成します。
その作成した通路に、先端にエンドボタンというものをつけた移植腱を挿入していきます。
このエンドボタンが大腿骨側で移植腱を支えてくれます。
最後に、挿入した部分の移植腱をボルトで固定して再建術は完成です。
この様な流れで前十字靭帯の再建術は行われていきます。
これで構造的に安定した膝を作る事が出来ました。
今度は手術して作り上げられた膝を再度自分の膝にするためのリハビリテーションを行っていく事になります。
次回はこのリハビリテーションについて説明していきます。